今回は、医師会が中心となって患者情報の共有システム構築や専門医とかかりつけ医との連携(イーツーネット)に取り組んでいる静岡市の事例についてご紹介いたします。
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▼【 市民アンケート結果 ! 】　　
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静岡市は、2003年に旧静岡市と旧清水氏が合併してできた人口約71万人の政令指定都市である。年齢階級的にはほぼ全国平均に近いが、やや高齢者が多く狭い平野部に多くの市民が住むなど日本の近未来の地方都市像と類似している。

1998年に市民にかかりつけ医や在宅医療などについてのアンケートを行ったところ、以下のような結果が得られた。

かかりつけ医は、「身近でなんでも相談できるが夜間休日の対応や専門的な診療に欠点があり」、病院は、「待ち時間が長いや往診しないことなどが欠点」として指摘された。

この結果を踏まえて急変時に対応できるように患者情報を医療機関が共有する在宅支援システムやかかりつけ医と病院医師の2人の主治医が役割分担しながら継続的に一人の患者を支えるイーツー(医師-2)ネットという活動を開始した。
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▼【 在宅医療! 】　　
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1998年に市民　約700人に行ったアンケートの結果、在宅医療の不安に関して、夜間休日の対応(23%)、病状の悪化(16%)など急変時の不安が多かった。これらの在宅医療への不安を解消するために下記のような在宅連携システムがつくられた。

1. 在宅看取り当番医制度(グリーンカードシステム)
1998年から始まったかかりつけ医と当番医の連携システム。かかりつけ医は,まず患者宅に医療情報を保管し、医師会に患者登録を行う。患者の容体が急変した時にかかりつけ医が往診できな場合、消防本部から当番医に連絡が入り当番医が患者宅に往診する仕組み。
現在、約60診療所が30人程度の患者を登録。

2. 在宅患者病状急変時対応システム(イエローカードシステム)
1999年に始まったかかりつけ医と病院の連携システム。あらかじめかかりつけ医は、在宅患者の医療情報を患者が希望する病院に伝えておく。患者の容対が悪化した時にかかりつけ医が診察できなくても、消防本部が患者のイエローカードを確認できれば、患者の医療情報のある病院に搬送する仕組み。
　　
このシステムに関しては、受け入れる病院側も事前に患者情報を把握しているのでスムーズに受入られる。また、搬送先が決まっているので救急車も困らない。など肯定的な意見が多い。

3. 在宅安心連携システム(シルバーカードシステム)
2006年に開始。急変時に緊急往診あるいは、訪問看護を希望する在宅患者に対応する制度。かかりつけ医は、事前にシルバーカードに患者情報を記載し、医師会を通じて協力する開業医や訪問看護ステーションに配布。

患者の急変時にかかりつけ医が対応できない場合に消防に連絡すると当番医と訪問看護ステーションに連絡が入り、出動することとなる。
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　▼【 病診連携(イーツーネット) !】　　
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前述のアンケートの病院・診療所に関する結果は以下のとおりである。

○ 診療所の利点
　 身近でなんでも相談にのり、往診してくれる。

○　診療所の欠点
夜間・休日の急変時の対応ができない
専門的な治療や高度な設備がない

○　病院の利点
病状急変時の対応や設備が整っている

○　病院の欠点
待ち時間が長い。気軽に相談できない。
　　往診しない。主治医が変わる。

市民アンケートの結果から診療所と病院のそれぞれの欠点を解決するために診療所と病院が役割分担して連携することが重要と考えられ、病院主治医とかかりつけ医が一人の患者を連携して継続的に支えるイーツー(医師-2)ネットの活動が始められた。

これにより、病院はかかりつけ医との連携により多くの患者の紹介が得られ、病状が安定した患者はかかりつけ医に逆紹介することで効率の良い診療を行えるというメリットがある。
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　▼【 病診連携の問題点 !】　　
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イーツーネットは、複数の病院ではじめられたがいくつかの問題点が明らかにまった。

○ 病院側の問題点
1. 病院毎の取り組みの差が大きい
2. 逆紹介先が知り合いや専門に偏る
3. 患者に対する責任感が強く、かかりつけ医に紹介しない
4. 開業時に患者を自分の医院に誘導する

○ 診療所の問題点
1. 病診連携に対する理解不足
2. かかりつけ医としての医療連携レベルの向上への取り組み不足

○ システムの問題点
1. 紹介状の種類が多く煩雑である
2. 報告書など病院医師の負担が大きい
3. 病診連携部門の人員不足と理解不足

○ 患者の問題点
1. 急変時への対応の心配
2. 担当医との信頼関係が強い
3. 病診連携について知らない
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　▼【 問題点への対策!】　　
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病診連携をスムーズに行うために以下のような対策がとられた。

○ 各病院との定期協議や病診連携総会、勉強会の開催
　　顔の見える関係づくりや医療レベルの向上を図る

○　病院月別病診連携集計表
各病院、各科の実態が把握でき、紹介率などを参考に患者を紹介できるメリットがあった。

○　連携患者安心カードシステム
　　病診連携患者の急変時にいつでも医療情報がある病院で診療を受けることができる制度。病院医師も安心して逆紹介できると好評で、順調に登録患者が増加した。

○　広報活動
　　パンフレットやリーフレットを作成したり、市民講演会や公開講座を行っている。

上記の対策を行った後、一定の成果は上がったが以下のようないくつかの問題は残った。

○ 熱心に病診連携に取り組んだ病院や診療科では、外来患者が増え勤務医の外来負担が過剰となった。

○ 病院からの逆紹介が紹介もとの診療所に行われずに一部の専門の診療所に偏ることで病診連携が途絶える例が多かった。

○ 病院間で病診連携への取り組みの差が大きくなった。
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　▼【 クリティカルパスを用いた病診連携の試み !】　　
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従来のイーツーネットの取り組みは、一定の成果を上げたが前述のような問題点が残った。これらの問題点を解決しさらに病診連携を進めるために、病診連携者の病院受診のサポートやクリティカルパスなどを取り入れた新しいイーツーネット病診連携システムが考案された。

疾患ごとの連携パスを用いて病院担当医とかかりつけ医が患者情報を共有する。定期紹介時にはかかりつけ医は日常診療の変化や検査結果を記入し、病院担当医は精密検査結果や治療方針、助言などを逆紹介書に記載する。

その他に患者の利便性に配慮してかかりつけ医から病院の外来予約が可能とした。

病気ごとの連携パスを使った例：

1. がん病診連携ネットワーク(S-NET)
2007年に公的病院5施設が参加して診断から緩和医療までの全過程の病診連携を視野に入れた連携システム(S-NET)が実現し、がんの全過程の医療連携や他職種の連携が始まった。

がんの外来化学療法や在宅緩和ケアなどでは、連携施設間の診療レベルの均一化や他職種との緊密な連携が必要で、今後のS-NETの発展が期待される。

2. 脳卒中ネットワークシステム
2006年に県立総合病院との脳卒中発症患者のネットワークを開始した後、赤十字病院と脳卒中リスク患者のネットワークも加え、予防から発症時の対応、リハビリテーション、在宅復帰までを視野に入れたシステムが始められた。2007年には静岡、清水の公的病院6ヵ所とリハビリテーション病院が参加する広域病診連携システムに発展した。
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　▼【 まとめ !】　　
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病診連携や在宅医療の改革を行うためには、地域の医療機関と多くの職種をまとめる中核的な組織が必要である。静岡では医師会が中心となって活動を推進した。病院の指導的な立場の方々の理解と医師会との信頼関係も欠かすことができない因子であった。

何よりもこれらの活動が市民の意向に沿う試みであったことが、多くの方に指示された理由であった。

静岡市の事例は、他の地域での病診連携の参考になるのではと思います。また、患者情報の共有はFAXで行われているので、今後はさらなる効率化のためにITの活用が期待されます。

地域医療連携の㈱メッドスター「地域連携室」係

今回は、東京都の都心部において長年、在宅医療に取り組んでいる新宿ヒロクリニックをご紹介します。
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▼【 東京都の現状 ! 】　　
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東京の総人口は、2005年1200万人強から2020年には1300万人程度になると予測されている。そのうち高齢者数は、2005年に230万人、2035年には342万人に増加すると考えられている。

また、東京都において介護が必要になった場合、自宅での対応を望む人は66%に達する。しかし、核家族化や住宅の狭小化などが進んでおり、高齢者夫婦の単独世帯や高齢者の独居世帯が非常に増加している。そのため、家庭療養も容易でないという実情がある。

さらに都市部では地価が高騰しており、介護保険施設・療養型病院が少なく長期の入院や入所による療養は困難な状況であるため、自宅での介護提供や在宅医療の充実を図る必要がある。
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▼【 東京都の診療所の特徴 ! 】　　
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2007年7月時点で都内約1,2000ヵ所の医科診療所のうち約1,100ヵ所が「在宅療養支援診療所」の届出を行っている。

2006年に東京都が行った医療機関実態調査において、診療所の6.4%が在宅医療が主たる業務であると答えるなど、訪問診療の提供体制は比較的整っている地域といえる。

しかし、多くの在宅療養支援診療所は勤務医は1名で訪問看護ステーションのほとんどは看護師3-5名程度と小規模であるため、個々の事業体単独で24時間365日体制を維持するのは困難である。

また、都会生活者の特徴として自分のニーズにあった高機能型サービスを選択する傾向がある。例えば、病状が安定している時期には、予定通りに訪問してくれることや介護サービスや病院との連携をとってくれることが重要視される。症状変化期には、24時間対応の充実や医療的対応の充実が要求される。

これらのニーズを一つの在宅療養診療所でカバーすることは困難であるため他施設と連携していくことがもとめられている。

地域医療連携の形態として、「横の連携」と「縦の連携」がある。

★　横の連携（同じ療養時期を支えるための連携）
個々の在宅療養者が抱える様々な身体的問題を解決・サポートするために専門科（内科・眼科・耳鼻科・皮膚科・精神科など）が連携して支える横断的連携。

★　縦の連携（異なった療養時期を支えるための連携）
予防医療から一次医療・二次・三次急性期医療、さらに急性期リハビリテーションから回復期リハビリテーション、そして慢性期療養、さらにはターミナルケアへとつづくトータルな療養が保障されるための連携。

「横の連携」と「縦の連携」を組み合わせることによって、それぞれの患者に適した療養を形作っていく必要がある。
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　▼【 新宿ヒロクリニックの取り組み !】　　
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新宿ヒロクリニックは、常勤医師8名、非常勤医師9名(うち3名は夜勤担当)、看護師9名(うち非常勤夜勤担当看護師4名)、理学療法士3名、作業療法士1名、医療ソーシャルワーカー2名、事務系スタッフ12名の総勢40名を擁する在宅医療専門医療機関である。

特徴としては、複数医師・複数職種によるグループプラクティスによる24時間365日対応体制を実施している。

外来診療も週に1.5日程度行っているが、在宅療養開始前もしくは終了後の患者や家族の対応が中心となっている。

2008年2月現在、在宅療養患者数は280名、月間の新患数は20名程度、紹介患者の多くは地域の病院もしくはケアマネージャーの紹介。

退院前の病院内カンファレンスから初診往診、さらに在宅療養機関中を通じて概ね一人の医師が主治医として24時間、365日電話対応などに応じる。夜間や休日などは他の医師が訪問を代行するクリニック全体で対応する体制をとっている。

このような体制は主治医にとっては負担が大きいと言えるが密接な医師患者関係を構築し、比較的短期間療養となりやすい亜急性期やターミナル期における療養方針の一貫性を担保できるという利点もある。

連携する訪問看護ステーションは20ヵ所以上、居宅介護支援事業所も40ヵ所以上で、訪問看護指示書、居宅療養管理指導書などの送付のほかにケースカンファレンスや勉強会を定期的に開催して連携を図っている。
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　▼【 新宿区医師会の取り組み !】　　
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新宿区医師会が2007年9月に行ったアンケート調査では、単独診療医で24時間365日対応の訪問診療を行うことは患者に対する必要な使命感とはいえ、負担感が強いことがわかった。

この結果から、診療所間の医療連携は不可欠であると考え、新宿区医師会では、医師会診療所に連日、夜間非常勤勤務医を配置して夜間往診を行うこととした。

2008年6月より医師会及び行政からの支援を受け実施となり、6月現在すでに11医療機関の参加登録があり、利用患者の実績も伸びつつある。本システムは当初は夜間のみの往診提供とするが、将来的には休日や正月や盆などの連続休暇への対応も検討されている。
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　▼【 都心部での今後の医療 !】　　
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癌終末期医療は、本人の療養希望が明確で、介護期間が比較的短い。介護者も成年層が多く介護担当能力に優れており、最期まで療養を支えることが可能な場合が多く、終末期の過ごし方の一つの選択しとして一般化していくことが予想される。

一方、後期高齢者の寝たきり療養を支える形での在宅医療は、介護者も高齢化していることや介護期間が長いこと、介護の目標やゴールなどが設定しづらいことなどからまだまだ　課題が多いと言わざるを得ない。

まだ、寝たきりではないとしても介護力が期待できず、生活不安を抱えている後期高齢者の社会生活をサポートし、都心部で特に不足している療養型病院や長期入所施設などの療養環境を整備していくのかが今後の課題となっている。

地域医療連携の㈱メッドスター「地域連携室」係

医療・介護の問題点を解決し、世の中のためになるお仕事です。ご興味のある方は是非、ご応募ください。

募集職種	医療ソーシャルワーカー（患者の転院支援業務）
連絡先	東京都港区新橋2-16-1 ニュー新橋ビル708-B3 電話：03-5157-6991　　　担当：石橋 メール：support@renkei.co.jp http://tenin.renkei.co.jp [転院サポートセンター] http://www.renkei.co.jp [地域連携室]
応募資格	医療機関及び介護施設での地域医療連携業務の経験ある方
選考方法	書類審査および面接
備　　考	勤務地　：新橋、　時給1,200円～、一日4時間程度、2日/週（土 曜日も可）, 交通費支給　勤務日・勤務日数応相談 業務拡大の場合は、社員での採用も検討致します。