【糖尿病の医療連携体制】
今回は「脳卒中」「心筋梗塞」「腎不全」「網膜症」などの原因であり、国民病といわれている糖尿病の連携体制についてお話しいたします。
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▼【 糖尿病連携 先進地域の取り組み (1) ! 】
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■ 西東京臨床糖尿病研究会の管理栄養士紹介事業
NPO法人の「西東京臨床糖尿病研究会」は、コメディカルの連携活用に主眼を置いています。特に糖尿病療養指導士の集まりである「西東京療養指導士の会」の活動を通して糖尿病の医療連携を行っています。
この活動の中に管理栄養士紹介事業があります。管理栄養士は、地域によっては非常に少ない人材でその大部分は大病院に所属し、開業医が管理栄養士を雇用することは困難な状況です。
そこで、この研究会では、病院に所属している管理栄養士を会員として登録し、空いている時間に開業医の診療所に紹介して、栄養指導や情報交流を行う事業を展開しています。
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▼【 糖尿病連携 先進地域の取り組み (2) ! 】
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■ 八王子糖尿病ネットワークの二人主治医制
八王子糖尿病ネットワークは、二人主治医制を取っています。これは、糖尿病患者に対して開業医と専門病院とで連携し継続した治療を行うことで合併症を予防することを目標にしています。
以下の５つの条件が八王子糖尿病ネットワークの条件です。
● 糖尿病治療に熱心であること
● 役割分担を明示すること
● 患者情報の質と量の担保、情報交換手段の確立
● 診断基準、治療方針などの標準化と共有化手段の確立
● 患者の同意
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▼【 糖尿病連携 先進地域の取り組み (3) ! 】
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■山武SDM研究会のインスリン治療に精通した診療所・開業医の育成
日本での糖尿病診療の特徴として病院と診療所の役割分担が未成熟である。また、血管病変である網膜症や腎症等に対して過小評価する傾向にあるためインスリン導入時期が遅いという傾向があります。
山武医療圏は千葉の東側に位置し県立東金病院と国保成東病院という二つの中核病院を有し、この二つの病院で合計600人の糖尿病患者を治療しています。
この地域には潜在的には未治療の糖尿病患者が600人程度いると考えられている。この方々を治療するために糖尿病専門医だけでは困難なためかかりつけ医に専門医の技術を移転することが試みられている。
例えば、糖尿病診療の治療マニュアルをインターネットで公開することによって診療所のインスリン自己注射管理を可能にし、重症糖尿病患者の合併症の発症・進展の防止に貢献しています。また、糖尿病診療の基本として内服薬の選択、インスリン製剤の使い方など全部で15回の講義も行っています。
結果として、将来的には患者のQOLの向上と重症化を予防することにより、人工透析などの医療費の抑制につながります。
【山武SMD研究会の成果】
● 病院と診療所の糖尿病診療における役割分担の明確化
病院では、コントロール不良例の治療、インスリン療法の導入、栄養指導・療養指導、合併症の精査・治療などを行い、診療所では、食事療法、内服療法患者の外来管理、インスリン導入後の患者管理を行っている。
● 技術移転によるインスリン療法の診療所への拡大
1998年には病院の専門外来以外では、わずかに1つの診療所で8名の患者に対してのみ行われていたインスリン治療が、2005年には14の診療所で160名前後の患者に対して行われている。
技術移転と役割分担によりインスリンが必要な患者へのインスリン治療の導入が普及することにより患者のQOLが改善されることが期待されています。
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▼【 特定健診・特定保険指導 ! 】
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特定健診・特定保険指導制度とは、医療保険の保険者に40歳以上の加入者に対して特定健診を実施するように義務付け、さらに特定健診の結果から一定の基準に該当する者に対して特定保険指導を実施することを義務付けています。
【特定健診によるグループ分けの指標】
● 必須項目
腹囲：男性85cm以上(女性90cm以上)
● 追加項目
①空腹時血糖100mg/dl以上または、HbA1cが5.2%
②中性脂肪150mg/dl以上またはHDLコレステロール40mg/dl未満
③収縮期血圧130mmHg以上または拡張期血圧85mmHg以上
内臓肥満があり、追加項目が2つ以上を満たす場合がメタボリックシン
ドロームとなります。
【特定保健指導】
● 情報提供
健診を受診したすべての人に対してメタボリックシンドロームに関するパンフレットを配布。
● 動機付け支援
メタボリックシンドローム予備軍の方に対して面談を実施。面談内容としては、生活習慣改善の必要性の説明、生活習慣改善の実践的な指導、各自の行動目標・計画や評価時期の設定を行い、6ヶ月後に電話や電子メールで身体状況や生活習慣の改善が定着しているか確認します。
● 積極的支援
メタボリックシンドロームの方を対象に６か月間の指導を行う。指導内容としては、栄養・運動などの生活習慣改善のための実践的な指導や行動計画が実施されるように励まします。
メタボリックシンドロームの対策の最終的な評価は、健診データ、レセプト、死亡・疾病統計、介護保険データ等を参考に、5年後、10年後に地域全体における生活習慣病発症が低下したかを評価します。
